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Interoperabilidad en el Sector Sanitario. El Paciente como actor principal

Con la elaboración de este informe, desde el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS) hemos pretendido realizar una reflexión sobre la situación actual de la Interoperabilidad de la Información Clínica en España, con una visión por un lado descriptiva, enmarcando la estrategia, la legislación y las experiencias más relevantes a nivel nacional e internacional; y por otro lado asertiva, proponiendo un modelo de interoperabilidad para el sistema sanitario español, que supone para nosotros una apuesta de futuro factible, comunicable, y asumible por todos los actores involucrados.

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RESUMEN EJECUTIVO

El objetivo principal del presente informe es analizar el desarrollo de la interoperabilidad de la información clínica en España. Para ello, se ha revisado tanto el marco estratégico como el normativo, y se han analizado diferentes proyectos a nivel nacional e internacional. También se han identificado beneficios de la interoperabilidad para los diferentes actores que componen el sistema sanitario, así como barreras que pueden impedir su adecuado desarrollo. Por otro lado, el informe también plantea un modelo conceptual de interoperabilidad organizativa centrado en el paciente, que abre nuevas posibilidades a las distintas organizaciones sanitarias a la hora de intercambiar entre ellas información clínica de sus pacientes.
Marco europeo e internacional
 
En el marco internacional existe un claro consenso en la necesidad de desarrollar un modelo de interoperabilidad en el ámbito de la salud electrónica que permita el entendimiento de los sistemas de información, para favorecer el acceso a la documentación clínica.
 
En este sentido, la Unión Europea considera que la interoperabilidad entre los sistemas de información es un aspecto clave para la mejora de la eficacia, la eficiencia y la efectividad en la prestación de los servicios que se ofrecen a los ciudadanos. Por este motivo, ha desarrollado un marco general de interoperabilidad que abarca diferentes áreas y sectores, a la vez que ha establecido un marco estratégico propio en el sector salud.
 
En el marco general de la interoperabilidad, la estrategia en los últimos años viene marcada por “Europa 2020: una estrategia para un crecimiento inteligente, sostenible e integrador”. El objetivo de esta estrategia es mejorar la competitividad de la UE, a la vez que se mantiene un modelo de economía social de mercado y se mejora la eficiencia en el uso de sus recursos.
 
Entre las iniciativas que contempla esta estrategia se encuentra la Agenda Digital para Europa, que entre sus pilares de actuación contempla la mejora de la interoperabilidad y las normas que la rigen, así como los beneficios generados por las TIC para la sociedad. El desarrollo de la interoperabilidad y las normas asociadas a la misma se lleva a cabo mediante iniciativas como la Estrategia Europea de Interoperabilidad (EIS), el Marco Europeo de Interoperabilidad (EIF) y la Estrategia e-Commission 2012-2015.
 
En este contexto, se enmarca el Programa ISA (Soluciones de Interoperabilidad para las Administraciones Públicas Europeas), cuyo objetivo es promover la colaboración electrónica, las soluciones de interoperabilidad y el intercambio y la reutilización de información entre las administraciones públicas en Europa.
 
Igualmente, en el sector de la salud, la Comisión Europea ha venido trabajando en los últimos años en el desarrollo de un marco de interoperabilidad de los sistemas de Historia Clínica Electrónica, especialmente entre los diferentes países europeos. De este modo, a finales del año 2011 la Comisión Europea presenta el Plan de acción sobre la salud electrónica 2012-2020: atención sanitaria innovadora para el siglo XXI, el cual pretende alcanzar en el ámbito de la salud electrónica una mayor interoperabilidad, desarrollar la investigación y la innovación, extender la implantación de la eSalud, y favorecer la cooperación internacional en este ámbito.
 
En este contexto estratégico de impulso a la interoperabilidad clínica, la Unión Europea ha liderado diferentes proyectos orientados al desarrollo de la interoperabilidad en el sector sanitario, entre los que se incluyen iniciativas centradas en el acceso a la información clínica tanto por parte de pacientes como profesionales sanitarios. En este sentido, cabe destacar los proyectos PALANTE y SUSTAINS orientados a favorecer el empoderamiento de los pacientes, así como el proyecto epSOS cuyo objetivo ha sido mejorar la interoperabilidad de los sistemas de información en el sector sanitario, especialmente en lo relativo al acceso transfronterizo de la Historia Clínica Resumida (Patient Summary) y la receta electrónica.
 
Asimismo, de forma individualizada, los diferentes países de la Unión Europea han avanzado de manera desigual en favorecer el acceso de los pacientes a su documentación clínica, si bien existen unas características comunes en el desarrollo de estos modelos. De esta forma, la información clínica de los pacientes se encuentra estructurada y el acceso a la misma se realiza de forma centralizada. Además, con carácter general son modelos que requieren un periodo largo de desarrollo y una elevada inversión. En contraposición a los modelos europeos, en Estados Unidos se ha desarrollado una iniciativa denominada Blue Button, que en 5 años ha tenido una amplia expansión y que permite a los ciudadanos acceder a su información clínica desde la página web de cada proveedor sanitario, con el procedimiento de seguridad que estos determinen.
Este modelo es tecnológicamente mucho más sencillo y no requiere de una inversión elevada, factores que probablemente hayan sido clave en su rápido desarrollo.
 
 
Marco español
 
Por su parte, España desde principios del siglo XXI ha avanzado mucho en el desarrollo de las TIC en general y especialmente en el ámbito sanitario, en parte gracias a los programas europeos de financiación y a los planes de modernización que se han desarrollado por parte de los diferentes gobiernos.
Especialmente, a partir del año 2006, a través del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, la Estrategia Sanidad en Línea y los Planes Avanza, 1 y 2, se llevó a cabo un importante esfuerzo de dotación de infraestructuras y servicios TIC en las comunidades autónomas, que continuó con el desarrollo de la Historia Clínica Electrónica, así como de la receta electrónica en los diferentes servicios regionales de salud, y el intercambio de información entre las diferentes comunidades autónomas vinculado a la Historia Clínica Electrónica y la receta electrónica.
Recientemente, en el año 2013, para alcanzar los objetivos establecidos en Europa, el gobierno aprobó la Agenda Digital para España (2013-2015), que en el ámbito de sanidad contempla avanzar en los siguientes aspectos:
  • Sistemas de identificación y autenticación de los ciudadanos y los profesionales sanitarios.
  • Servicios basados en la Historia Clínica Digital del SNS.
  • Prescripción y dispensación electrónica.
  • Impulso de estándares para la interoperabilidad.
  • TIC aplicadas a la gestión de enfermedades crónicas.
En abril de 2014, el Consejo Asesor de Sanidad presentó el informe La e-Salud, prioridad estratégica para el Sistema Sanitario, en el que se establecían con carácter general recomendaciones en los siguientes ámbitos de actuación: interoperabilidad, identificación segura, accesibilidad, calidad y protección de datos, estandarización terminológica, cultura digital, trabajo en red y en equipo.
Igualmente, el marco normativo en España también recoge algunos aspectos relevantes para el desarrollo de un modelo de interoperabilidad clínica. De esta forma, entre otros aspectos, se reconoce el derecho de acceso de los pacientes a su historia clínica, así como a obtener copia de los datos que en ella figuran, tal y como establece la Ley de Autonomía del Paciente del año 2002 y posteriormente, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS del año 2003.
Asimismo, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias del año 2003 establece el deber de los profesionales sanitarios de reflejar la actividad asistencial en la historia clínica del paciente, la cual debe tender a ser electrónica y compartida entre los profesionales, centros y niveles asistenciales.
En lo que respecta al marco legal relativo a la protección de datos establece que el plazo máximo para entregar un fichero de datos por parte de los responsables del mismo es de un mes desde la recepción de la solicitud. Además, la legislación en lo relativo a los datos de salud, en la mayor parte de los casos, les asigna un tratamiento de seguridad alto con todos los requerimientos que ello conlleva.
Asimismo, desde un entorno institucional, el gobierno en España con la colaboración de las comunidades autónomas ha impulsado dos grandes proyectos en el marco de la interoperabilidad clínica: la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud y la Receta Electrónica.
El proyecto de Historia Clínica Digital del SNS, que se inició en el año 2006, se llevó a cabo con una amplia colaboración de expertos del sector sanitario y con la implicación y consenso de todas las comunidades autónomas. El objetivo ha sido favorecer el acceso de los ciudadanos a su documentación clínica, así como permitir que los profesionales sanitarios tengan acceso a la información relevante de un paciente que pueda existir en otra comunidad autónoma diferente a la que está siendo atendido. En lo relativo a la información que se comparte, se definió un conjunto de documentos electrónicos considerados de mayor relevancia, así como el contenido mínimo de estos. En la actualidad, de las 17 comunidades autónomas 15 se encuentran operativas en el proyecto con mayor o menor grado de desarrollo. De esta forma, todavía no está en funcionamiento en Asturias, por incidencias técnicas, y en Cataluña, que están trabajando en ello.
El modelo de Historia Clínica Electrónica en las diferentes comunidades autónomas se ha desarrollado de forma heterogénea. De este modo, mientras que en unos servicios regionales de salud se ha implantado una Historia Clínica Única por paciente, en otros se han desarrollado mecanismos de interoperabilidad, como visores, que permitan acceder a los datos de un paciente en los diferentes sistemas de información.
En este contexto, cabe destacar la Historia Clínica Compartida de Cataluña (HC3) por el modelo de interoperabilidad que ha desarrollado, el cual permite conectar a los diferentes centros asistenciales de la red pública, con independencia de su titularidad (pública o privada). La HC3 pone a disposición de ciudadanos y profesionales sanitarios un conjunto de documentos con información relevante de la atención asistencial.
Por su parte, mediante el proyecto de interoperabilidad de la Receta Electrónica en el Sistema Nacional de Salud (RESNS) se pretende establecer un sistema de intercambio de información relativo a la receta electrónica, que garantice la prestación farmacéutica a los ciudadanos en movilidad, en todo el territorio nacional. Actualmente, a nivel autonómico la prescripción electrónica se encuentra ampliamente desarrollada, siendo el porcentaje medio de prescripciones que se realizan de forma electrónica superior al 80%. Asimismo, a fecha de julio de 2015, las oficinas de farmacia de Canarias estaban preparadas para dispensar las recetas electrónicas de los ciudadanos de Extremadura, y por tanto para la puesta en marcha del servicio. A partir de esta fecha se prevé su extensión de forma progresiva en todo el SNS con el objetivo de que pueda estar en funcionamiento en todo el país a finales del año 2016, en la medida que las comunidades adapten sus sistemas y vayan incorporándose al proyecto.
Por su parte, en España desde el sector privado también se han llevado a cabo iniciativas orientadas a favorecer al paciente la disponibilidad de su información clínica. De esta forma grupos hospitalarios como Quirónsalud o HM Hospitales, así como aseguradoras de salud con centros de provisión propios como Sanitas, disponen de espacios web seguros donde el paciente puede acceder entre otros servicios a su información clínica. Esto permite avanzar en el desarrollo de nuevos modelos de relación entre el profesional sanitario y el paciente, permitiendo la combinación de modelos de atención presencial y no presencial.
 
 
Beneficios
 
Existe un claro consenso tanto entre los agentes del sector sanitario como en la literatura especializada, en que un escenario de interoperabilidad clínica efectiva generará un beneficio para todos los agentes del sector. En este sentido, se considera que el paciente es el mayor beneficiario de un modelo de interoperabilidad clínica. De este modo, desde la perspectiva del paciente, la accesibilidad a su información clínica le permitirá adquirir progresivamente un rol más activo en el cuidado de su salud y una mayor autonomía en la gestión de su proceso terapéutico, implicándose más en su autocuidado y en la gestión de su plan terapéutico (medicamentos, dietas, etc.).
Asimismo, el paciente en la medida en que puede disponer de su información clínica en todo momento, será capaz de moverse libremente por el sistema sanitario, garantizándose de esta forma no sólo la continuidad de la atención entre niveles asistenciales, sino la posibilidad de solicitar segundas opiniones, fluctuar entre el sistema público y privado (pacientes con doble aseguramiento), etc. Cuando el paciente comparta su documentación clínica con los profesionales sanitarios mejorarán los siguientes aspectos: la continuidad asistencial, la seguridad del paciente, la práctica clínica, los resultados en salud y la eficiencia de los procesos asistenciales.
De esta forma, para los profesionales será más fácil la coordinación asistencial y la atención clínica de un paciente cuyo proceso haya sido iniciado por otro profesional dado que podrá disponer de la información clínica relativa a los actos asistenciales que le hayan sido realizados previamente.
Además, los profesionales dispondrán de información fiable y de mayor evidencia clínica para realizar un diagnóstico y prescribir el correspondiente tratamiento, a la vez que será posible reducir el número de pruebas diagnósticas innecesarias, que además de suponer una molestia para el paciente, en determinados casos también pueden llevar asociados ciertos riesgos para su salud.
De igual forma, el acceso a la documentación de forma estructurada, permitirá a los profesionales sanitarios disponer de más tiempo asistencial para dedicar al paciente.
Cuando los pacientes sean conscientes de su derecho a disponer de su información clínica, se espera que el acceso a la misma, se incorpore de forma sistematizada al proceso asistencial, de tal forma que se incremente el volumen de información generada por los profesionales sanitarios, así como que mejore la calidad de la misma. La mayor eficiencia de los procesos clínicos se consigue como consecuencia de la mejora de la calidad en la atención asistencial. A la vez se reducen los costes asociados a la repetición de pruebas diagnósticas innecesarias, a demoras en la toma de decisiones por falta de información clínica y al incremento en el número de actos asistenciales que por ello se puedan generar, así como los costes administrativos vinculados a la generación de documentación clínica en distintos formatos (papel, CDs, etc.).
Además, como resultado de la disponibilidad de su información clínica, se favorecerá que los pacientes adquieran un papel más activo en su cuidado, lo que hará posible un mayor desarrollo de acciones preventivas y de hábitos saludables, así como un mejor manejo de sus propias patologías, lo que unido al incremento de la calidad asistencial se prevé que impacte positivamente en los resultados de salud del paciente.
En el caso de aquellos pacientes con procesos complejos o con patologías crónicas que requieren un seguimiento continuado de su proceso de salud, el acceso a su información clínica es, si cabe, más relevante.
En la medida que el modelo de interoperabilidad se consolide y desarrolle será posible disponer de una base de datos clínicos de gran utilidad para llevar a cabo actividades de investigación, si bien de acuerdo a nuestro ordenamiento jurídico, el acceso o la cesión de la información clínica para usos distintos a los asistenciales requiere del consentimiento expreso del paciente o bien de la disponibilidad anonimizada de los datos.
Por su parte para las administraciones públicas, garantizar el acceso de los ciudadanos a su información clínica responde a las funciones, que tanto el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad como las comunidades autónomas tienen asignadas en el ejercicio de sus competencias.
 
 
Barreras
 
Los diferentes expertos consultados coinciden en que existen ciertas barreras que dificultan el desarrollo de los proyectos de interoperabilidad en España. En este sentido, en mayor medida se identifican barreras legales y culturales, (81,3%), seguidas de las organizativas (68,8%). En lo relativo a las barreras legales, cabe mencionar que la legislación no contempla, por parte de los proveedores de salud, la entrega de información clínica a los pacientes de forma sistematizada e inherente a su proceso asistencial.
De esta forma, el acceso a la información está condicionado a la solicitud de la misma previamente al proveedor de salud, el cual dispone de un plazo máximo de un mes para facilitar el acceso a dicha información. Asimismo, se considera que la legislación en materia de protección de datos es excesivamente estricta, lo que supone un exceso de celo en la seguridad del acceso a la información clínica, en lugar de favorecer que el paciente pueda disponer y compartir la misma en beneficio de su salud.
Por lo que se refiere a las barreras culturales se considera que afectan tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes. En este sentido, se aprecia cierta reticencia por parte de los profesionales a compartir la información clínica que generan, entre otros motivos, por la posible detección de errores, por el sentido de propiedad de la información, así como una posible eventual carga de trabajo adicional que se pudiera producir.
Por parte de los pacientes, las posibles reticencias que pudieran existir se asocian al desconocimiento de las ventajas que un modelo de interoperabilidad les puede reportar, así como por razones asociadas a la seguridad de la información.
En lo relativo a las barreras organizativas, el principal obstáculo se considera que está en la falta de voluntad y consenso a alto nivel para alcanzar un acuerdo de ámbito nacional que implique a todos los agentes involucrados en la definición de un modelo integrado de interoperabilidad.
En menor medida, se considera que existen barreras económicas derivadas de la inversión que sería necesario acometer para la puesta en marcha de un modelo de interoperabilidad.
También operativas, vinculadas a la ausencia de un organismo central que establezca las directrices comunes para el desarrollo de la interoperabilidad.
Finalmente, tecnológicas como consecuencia en algún caso de la obsolescencia de determinados sistemas de información.
 
 
Modelo de interoperabilidad
 
Actualmente, se considera que existen cuatro palancas que motivan la puesta en marcha de un nuevo modelo de interoperabilidad, como son: el impulso institucional desde los diferentes niveles del sector sanitario, la creciente sensibilidad en el sector evidenciada en el desarrollo de diferentes proyectos e iniciativas, la transformación del modelo sanitario hacia modelos de continuidad de cuidados y de coordinación entre niveles asistenciales, así como un rol cada vez más activo de los pacientes.
Adicionalmente, cabe destacar que la situación actual de la interoperabilidad en España se considera mala o muy mala por el 69% de los expertos consultados. Asimismo, el 97% de los ciudadanos y el 87% de los profesionales médicos considera que el paciente debe tener acceso a su historia clínica.
Las características del modelo propuesto se basan en las siguientes premisas:
  • El paciente como actor principal de la interoperabilidad organizativa.
  • La legislación actual no puede ser un freno al desarrollo de la interoperabilidad organizativa.
  • Los avances conseguidos en los proyectos que se han desarrollado hasta el momento como el de HCDSNS constituyen el punto de partida para la escalabilidad del modelo.
  • La industria tecnológica deberá aportar soluciones de valor que permitan el desarrollo del modelo.
  • La seguridad de la información: un requisito imprescindible.
  • Se requiere una evolución cultural de pacientes y profesionales de tal forma que se normalice en el marco del proceso asistencial la accesibilidad de los pacientes a su información clínica.
  • El modelo inicialmente debe ser sencillo para favorecer su adopción por los diferentes agentes y de esta forma, garantizar su viabilidad.
El esquema de funcionamiento del modelo en su etapa inicial es el siguiente:
  1. Los profesionales sanitarios registran en la HCE del paciente su información clínica en el momento del acto asistencial.
  2. El proveedor sanitario pone a disposición del paciente en un entorno seguro su información clínica a través de un espacio web.
  3. Una vez liberada la información por el proveedor sanitario, el paciente ya puede acceder a la misma cuando lo considere oportuno.
  4. Posteriormente, en nuevos contactos asistenciales el paciente podrá compartir con los profesionales sanitarios su información clínica, y así sucesivamente.
El modelo se ha desarrollado atendiendo a seis ejes clave:
  • Eje de información. Se definen las características de la información a compartir. Inicialmente se contemplan los documentos clínicos definidos en el proyecto de la HCDSNS, a los que se propone asociar un conjunto de metadatos que permita, en fases posteriores, evolucionar el modelo.
  • Eje organizativo. Dentro del modelo organizativo se proponen los roles que se considera que deben asumir los diferentes agentes del sector sanitario en el desarrollo y puesta en marcha del modelo. Además, se contempla la creación de un Organismo Central Coordinador/Comité de Gobernanza, que entre otras funciones garantice la estandarización y homogenización del modelo, así como la coordinación de los diferentes actores.
  • Eje de procesos. En este eje se contemplan los diferentes casos de uso que se presentarán para los principales actores involucrados: pacientes, profesionales sanitarios y proveedores de servicios. De esta forma inicialmente se contemplan funcionalidades básicas asociadas a la accesibilidad de la información clínica.
  • Eje tecnológico y sistemas de seguridad. Se plasman los requisitos del modelo en cuanto a: sistemas de información, seguridad y custodia de la información.
  • Eje financiero. Por lo que respecta al eje financiero, destaca el hecho de que inicialmente para su puesta en marcha no se requerirán elevadas inversiones.
  • Eje normativo. No existen condicionantes en el marco legal que impidan el desarrollo del modelo. Sin embargo, se considera que se podría favorecer el desarrollo del mismo, si la legislación recogiese la obligación por parte de los proveedores sanitarios de poner a disposición de los pacientes la información relevante que se genere en el marco de sus procesos asistenciales, así como establecer un plazo inferior al actual para ello.
La puesta en marcha, implantación y desarrollo del modelo se plantea en tres fases.
  • Fase I: Lanzamiento. Puesta en marcha del modelo, tecnológicamente sencillo y con las funcionalidades básicas de accesibilidad de la información por parte de pacientes y profesionales sanitarios.
  • Fase II: Consolidación. Prevé la extensión a proveedores y usuarios, la ampliación de contenidos y el desarrollo de soluciones tecnológicas de primera generación.
  • Fase III: Madurez. Contempla el desarrollo de soluciones innovadoras de segunda generación, que permitan la gestión de la historia familiar y de personas tuteladas, así como la explotación masiva de información para múltiples usos complementarios.